蝴蝶结分析与屏障模块
从威胁到后果,把中间的屏障看清楚
规划中的范围,是把蝴蝶结研究转化为记录:中心是顶上事件,左侧是威胁,右侧是后果,中间是预防屏障与减缓屏障。
本页写给希望把风险评估做得比矩阵更深入的团队。
它计划做什么
蝴蝶结分析的价值不在于那张图,而在于每道屏障都有责任人、都有"它有多真实"的衡量。规划中的范围,正是要把屏障变成记录。
- 顶上事件始终居中每份蝴蝶结分析都围绕一个顶上事件构建,威胁与后果挂在其两侧。
- 每道屏障都有责任人预防屏障与减缓屏障连同各自的负责人一并记录。
- 这道屏障真的管用吗屏障有效性作为独立记录跟踪,从而把背后没有任何测试或检验支撑的屏障识别出来。
- 升级因素单独列示削弱屏障的因素,以及针对这些因素设置的第二道屏障,都会呈现出来。
- 与风险记录处在同一条链上蝴蝶结分析不应是一项脱离工作场所风险记录的孤立研究。
不是一张图,而是一份屏障记录
在很多地方,蝴蝶结分析最后变成一张幻灯片:画得很仔细,展示一次就收起来。这套方法真正的工作,是追问每道屏障背后有没有记录。
因此,规划中的范围把图示当作成果,把屏障当作需要持续跟踪的记录。