Saha işleri

Kök neden analizi nasıl yapılır?

Olayı zaman çizgisine yazıp her adımda "bu neden oldu" diye ilerleyerek, kişinin davranışında değil sistemde duran nedene ulaşmaktır. Analiz "dikkatsizlik" ile bittiyse durmuş demektir; dikkatsizliği mümkün kılan koşul aranır.

Zaman çizgisiyle başla

Önce ne olduğu, kanıta dayanarak ve yorumsuz yazılır: saat, yer, kim neredeydi, hangi ekipman hangi durumdaydı. Ardından her olgu için "bu neden mümkün oldu" sorusu sorulur ve cevaplar dallanır. Tek bir kök neden aramak çoğu olayda yanlıştır; bariyerlerin hangilerinin var olmadığı, hangilerinin var olup çalışmadığı ayrı ayrı yazılır.

İki yaygın hata

Birincisi analizi kişide bitirmektir: "çalışan dikkatsiz davrandı". Bu bir bulgu değil, açıklamanın bittiği yerdir. İkincisi, düzeltici faaliyeti "eğitim verilecek" diye kapatmaktır; eğitim, bilgi eksikliğinden kaynaklanmayan bir nedene karşı etkisizdir.

Bulgu bir düzeltici faaliyete, o faaliyet bir doğrulamaya bağlanmadıkça analiz tamamlanmış sayılmaz. Optifora'da olay kaydı, bariyer envanteri ve görev listesi aynı zincirde durur.

Bu konuyu Optifora'da yönetin

Optifora tek bir program değil, modüllerden kurulan bir uyum platformudur. Hangi modülün bugün hazır, hangisinin yol haritasında olduğu katalogda yazılıdır.

Optifora'yı tanıyın