Tanım
Papyonun düğümü üst olaydır: tehlike üzerindeki kontrolün kaybedildiği an. Ondan öncesi önlemeye, sonrası sınırlamaya aittir. Bu yüzden üst olayın yeri, papyonun bütün geometrisini belirler.
Üç ölçüt
- Gözlemlenebilir olmalı: gerçekleştiğinde sahada birinin fark edebileceği bir durum.
- Tarafsız olmalı: nedeni de sonucu da içermemeli.
- Tek cümlelik olmalı: "ve" ile bağlanan iki olay, iki ayrı papyondur.
Ne üst olay değildir
| Yazılan | Aslında |
|---|---|
| Çalışanın yaralanması | Sonuç — sağ tarafa aittir |
| Vananın arızalanması | Tehdit — sol tarafa aittir |
| Bakımın atlanması | Yükseltme etkeni — bariyeri zayıflatır |
| Depoda yanıcı sıvı bulunması | Tehlikenin kendisi — papyonun başlığı |
Çok geç ve çok erken
Üst olay çok geç alınırsa (örneğin "yangın çıktı"), önleyici tarafa yazacak bariyer kalmaz; şema tek yanlı büyür. Çok erken alınırsa (örneğin "pompa çalıştırıldı"), sol taraf normal işletme adımlarıyla dolar ve papyon bir iş akışı çizimine dönüşür. Doğru yer ikisinin arasındadır: zarar henüz yok, ama artık normal işletme de yok.
Tehlike ile karıştırılmaz
Tehlike, işin doğasında var olan ve genellikle ortadan kaldırılamayan şeydir — basınç, yükseklik, enerji, madde. Üst olay ise o tehlikenin dizginden boşandığı andır. Bir tehlikenin birden çok üst olayı olabilir; her biri kendi papyonunu ister.