Tehdidin ölçütü
Bir kutunun tehdit sayılabilmesi için tek soruyu geçmesi gerekir: başka hiçbir şey olmasa, yalnız bu olsa, üst olay gerçekleşir mi? Cevap "hayır, bir de şu gerekir" ise elde tehdit değil, zincirin bir halkası vardır.
Ayrım neden önemli
Çünkü bariyerler tehditlerin üzerine oturur. Tehdit yanlış tanımlandığında bariyer de yanlış yere konur: "eğitimsizlik" tehdit yazılırsa çözüm hep eğitim olur ve donanımsal bariyer hiç akla gelmez.
Derin nedenler nereye yazılır
- Yorgunluk, vardiya düzeni, personel eksikliği → insanın rol aldığı bariyerlerin yükseltme etkeni.
- Bakım bütçesi, yedek parça temini → donanımsal bariyerlerin yükseltme etkeni.
- Üretim baskısı → genellikle birden çok bariyerin ortak yükseltme etkeni; bu yüzden en tehlikelisidir.
Aynı derin neden, çok sayıda bariyer
Bir derin neden birden çok bariyeri aynı anda zayıflatıyorsa, bariyerlerin bağımsızlığı kalmamış demektir. Papyonda beş bariyer görünür ama gerçekte tek bir arıza hepsini birden düşürür. Ayrımı yapmanın asıl kazancı budur: sahte derinlik ortaya çıkar.
Kök neden analiziyle ilişkisi
Kök neden analizi olaydan sonra geriye bakar, papyon olaydan önce ileriye bakar. İkisi aynı listeyi üretmez ve üretmemelidir: papyonun solundaki kutular yollar, kök neden analizinin bulduğu ise açıklamalardır.