Tek soru
Her bariyerin altına aynı soru yazılır: bu bariyer ne olursa çalışmaz? Cevaplar arıza değil, koşuldur: bakım gecikmesi, devre dışı bırakma, yanlış ayar, eğitimsiz kullanıcı, gürültü nedeniyle duyulmayan alarm.
Üçlü yapı
| Bariyer | Yükseltme etkeni | İkincil bariyer |
|---|---|---|
| Gaz algılayıcı | Kalibrasyon süresi geçmiş | Kalibrasyon takvimi ve kaydı |
| Otomatik kilit | Bakım için devre dışı bırakılmış | Devre dışı bırakma izni ve geri alma kontrolü |
| Operatör müdahalesi | Vardiyada tek kişi kalmış | Asgari kadro kuralı |
| Yangın söndürme | Su hattı basıncı düşük | Basınç izleme ve alarmı |
Neden en değerli kısım
Bariyerler genellikle bir anda kırılmaz; önce zayıflar. Olay incelemelerinde çıkan tablo hemen her zaman aynıdır: bariyer vardı, ama aylardır zayıflamıştı ve kimse ölçmüyordu. Yükseltme etkeni sütunu, papyonu bir çizimden bir bakım programına çeviren yerdir.
Ortak yükseltme etkeni tuzağı
Bir yükseltme etkeni birden çok bariyerin altında tekrarlıyorsa, o etken artık şemanın en büyük riskidir. "Bakım ekibi yetersiz" dört bariyerin altında görünüyorsa, dört bariyer aslında tek bariyerdir.
Nerede durur
Yükseltme etkeni bariyerin altına asılır, tehdit hattına yazılmaz. Tehdit hattına yazıldığında şema şişer ve okunmaz hale gelir; asıl kayıp da bariyer ile zayıflatıcısı arasındaki bağın kopmasıdır.