Dört yaygın sebep
1. Kopyalanmış doküman
Başka bir kuruluşun prosedürü, bu kuruluşun işini anlatmaz. Çalışan, okuduğu talimatla yaptığı iş arasında bağ kuramazsa talimat ölü metindir.
2. Sahayla konuşmayan hedef
En büyük riski değil, en kolay ölçüleni hedefleyen bir sistem, iyi rapor üretir ve hiçbir şeyi değiştirmez.
3. Cezalandırılan bildirim
Ramak kala bildirimini soruşturma sebebi yapan kuruluşta bildirim sayısı düşer. Yönetim bunu iyileşme sanır; oysa sistemin gözü kapanmıştır.
4. Kapanmayan döngü
Ölçüm yapılır, rapor yazılır, faaliyet açılmaz. Ya da faaliyet açılır, kapatılır, etkinliği doğrulanmaz.
Belirtileri — sayıyla
- İki yıl üst üste aynı tetkik bulgusu.
- Zaman içinde düşen ramak kala bildirimi.
- Kapatıldığı hâlde tekrar eden uygunsuzluk.
- Yönetimin gözden geçirmesinden karar çıkmaması.
Nereden başlanır
Sistemi baştan kurmak gerekmez. Tek bir döngüyü gerçekten kapatmak — bir bulgu seçip kök nedenine inmek, önlemi almak, altı ay sonra tekrar bakmak — kuruluşa sistemin ne işe yaradığını gösteren en ucuz kanıttır.
Belge ile sistem aynı şey değildir
Belge, bir denetim gününde sistemin şartları karşıladığının kanıtıdır. Sistem, belge alındıktan sonra da aynı şekilde çalışan şeydir. İkisi arasındaki fark, kazadan sonra ortaya çıkar.