Kılavuz

Balık kılçığı diyagramı bir olayın kökünü nasıl bulur?

Bir sonucu tek bir sebebe bağlamak yerine, sebepleri adı konmuş kümelere ayırıp her kümeyi ayrı ayrı yoklayan bir kök neden düzeni.

Ne işe yarar

Bir kaza ya da ramak kala incelemesinde ilk bulunan sebep genellikle en görünür olandır ve çoğu zaman kökün kendisi değildir. Balık kılçığı, sebepleri kümelere ayırarak incelemeyi ilk cevapta durmaktan alıkoyar: insan, yöntem, makine, malzeme, ortam ve ölçüm gibi kümelerin her biri ayrı ayrı sorgulanır.

Nasıl kurulur

Sonuç sağa yazılır; kümeler gövdeye kılçık olarak bağlanır. Her kümede "neden" sorusu, cevap artık iş yerinin kontrolü dışına çıkana kadar tekrarlanır. Kontrol dışına çıkan dal orada kapanır; kontrol içinde kalan her dal bir önleme aday olur.

Sık yapılan hata

Diyagramın kişiye çıkması. "Dikkatsizlik" bir kök neden değildir; dikkatin neden dağıldığı sorusunun cevabı köke daha yakındır — vardiya süresi, aydınlatma, talimatın anlaşılırlığı, ekipmanın konumu. Kişide biten bir inceleme, aynı olayın başka bir kişiyle tekrarlanmasını engellemez.

Optifora'da

Olay inceleme akışında diyagram olayın kaydına bağlı kurulur; her dal bir bulguya, her bulgu bir düzeltici faaliyete dönüşür. Sorumlusu ve tarihi olan faaliyet kapanmadan olay kapanmaz.

  1. Sonucu net yazİncelenen olayı tek cümlede, yorum katmadan yaz.
  2. Kümeleri belirleİşin niteliğine uyan sebep kümelerini seç; kullanılmayan kümeyi zorla doldurma.
  3. Her kümede neden sorCevap iş yerinin kontrolü dışına çıkana kadar 'neden' sorusunu sürdür.
  4. Kökleri ayırKontrol içinde kalan dalları kök neden olarak işaretle, ötekileri gerekçesiyle kapat.
  5. Faaliyete bağlaHer kök neden için düzeltici faaliyet, sorumlu ve tarih yaz.
  6. Etkiyi ölçFaaliyet kapandıktan sonra benzer olayın tekrarlanıp tekrarlanmadığını izle.

Bu konuyu Optifora'da yönetin

Optifora tek bir program değil, modüllerden kurulan bir uyum platformudur. Hangi modülün bugün hazır, hangisinin yol haritasında olduğu katalogda yazılıdır.

Optifora'yı tanıyın